ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN TRAUMA KEPALA DENGAN EDEMA SEREBRI
PADA PASIEN TRAUMA KEPALA DENGAN EDEMA SEREBRI
EDEMA SEREBRI
Adalah
penambahan air pada jaringan otak / sel – sel otak, pada kasus cidera kepala
terdapat 2 macam edema serebri Edema serebri vasogenik, Edema serebri
sitoststik (Sumarmo Markam et.al ,1999).
1. Edema serebri vasogenik
Edema
serebri vasoganik terjadi jika terdapat robekan dari “ blood brain barrier”
(sawar darah otak ) sehingga solut intravaskuler (plasma darah) ikut masuk
dalam jaringan otak (ekstraseluler) dimana tekanan osmotik dari plasma darah
ini lebih besar dari pada tekanan osmotik cairan intra seluler. Akibatnya
terjadi reaksi osmotik dimana cairan intraseluler, yang tekanan osmotiknya
lebih rendah akan ditarik oleh cairan ekstra seluler keluar dari sel melewati
membran sel sehingga terjadi edema ekstra seluler sedangkan sel-sel otak
mengalami pengosongan (“shringkage”) (Sumarmo Markam et.al ,1999).
2. Edema serebri sitostatik
Edema
serebri sitostatik terjadi jika suplai oksigen kedalam jaringan otak berkurang
(hipoksia) akibatnya terjadi reaksi anaerob dari jaringan otak (pada keadaan
aerob maka metabolisme 1 mol glukose akan di ubah menjadi 38 ATP dan H2O).
Sedangkan dalam keadaan anaerob maka 1 molekul glukose akan diubah menjadi 2
ATP dan H2O karena kekurangan ATP maka tidak ada tenaga yang dapat digunakan
untuk menjalankan proses pompa Natrium Kalium untuk pertukaran kation dan anion
antara intra selluler dan ekstraseluler dimana pada proses tersebut memerlukan
ATP akibatnya Natrium (Na) yang seharusnya dipompa keluar dari sel menjadi
masuk kedalam sel bersama masuknya natrium. Maka air (H2O) ikut masuk kedalam
sel sehingga terjadi edema intra seluler (Sumarmo Markam et.al :1999). Gambaran
CT Scan dari edema serebri Ventrikel menyempit, Cysterna basalis menghilang, Sulcus
menyempit sedangkan girus melebar.
Tekanan Intra Kranial
Compartment
rongga kepala orang dewasa rigid tidak dapat berkembang yang terisi 3 komponen
yaitu Jaringan otak seberat 1200 gram, Cairan liquor serebrospinalis
seberat 150 gram, Darah dan pembuluh darah seberat 150 gram. Menurut doktrin
Monroe – kellie, jumlah massa yang ada dalam rongga kepala adalah konstan jika
terdapat penambahan massa (misal hematom, edema, tumor, abses) maka sebagian
dari komponen tersebut mengalami kompensasi/bergeser, yang mula – mula ataupun
canalis centralis yang ada di medullaspinalis yang tampak pada klinis penderita
mengalami kaku kuduk serta pinggang terasa sakit dan berat. Jika kompensasi
dari cairan serebrospinalis sudah terlampaui sedangkan penambahan massa masih
terus berlangsung maka terjadi kompensasi kedua yaitu kompensasi dari pembuluh
darah dan isinya yang bertujuan untuk mengurangi isi rongga intrakranial dengan
cara ialahVaso konstriksi yang berakibat tekanan darah meningkat, Denyut nadi
menurun (bradikardia), yang merupakan tanda awal dari peningkatan tekanan
intrakranial, kedua tanda ini jika disertai dengan ganguan pola napas disebut “trias
cushing”. Jika kompensasi kedua komponen isi rongga intrakranial sudah
terlampaui sedangkan penambahan massa masih terus berlangsung maka jaringan
otak akan melakukan kompensasi yaitu berpindah ketempat yang kosong (“locus
minoris”) perpindahan jaringan otak tersebut disebut herniasi cerebri. Tanda -
tanda klinis herniasi cerebri tergantung dari macamnya, pada umumnya klinis
dari peningkatan tekanan intrakranial adalah Nyeri kepala, Mual, Muntah, Pupil
bendung (Sumarmo Markam et.al ,1999).
Klasifikasi Trauma Kepala
Trauma kepala dapat diklasifikasikan
berdasarkan mekanisme, keparahan, dan morfologi truma, yaitu :
a. Berdasarkan mekanisme adanya penetrasi pada duramater :
1. Trauma tumpul dengan kecepatan tinggi seperti pada
kecelakaan lalu-lintas, dengan kecepatan rendah, seperti akibat dipukul.
2. Trauma tembus seperti akibat tertembak
b. Berdasarkan keparahan kerja :
1. Cedera ringan dengan GCS 14 – 15
2. Cedera sedang dengan GCS 9 – 13
3. Cedera berat dengan GCS 3 – 8
c. Berdasarkan morfologi :
1. Fraktur
2. Lesi intra cranial
Patologi Trauma Kepala
Patologi trauma kepala sangat
bergantung pada bagian anatomis yang kepala yang mengalami trauma ;
a. Laserasi pada kulit kepala, dapat menimbulkan perdarahan
hebat karena di kepala terdapat banyak pembuluh darah
b. Fraktur tengkorak ;
· Fraktur linier, ringan atau hebat. Fraktur linear yang
melibatkan rongga udara perinasal dapat menimbulkan rhinore atau othore ari
cairan cerebro spinalis sedangkan faktur linear yang terbuka lebar dapat
menimbulkan herniasi. Fraktur linear dapat merobek pembuluh darah yang melewati
tulang tengkorak sehingga dapat terjadi perdarahan epidural atau subdural
· Fraktur depresi ; depresi lebih dari 3mm dapat
menimbulkan kerusakan otak disamping sebagai akibat tekanan perdarahan
· Fraktur dasar tengkorak dapat mengakibatkan rhinore atau
otore
c. Perdarahan pada selaput otak ; trauma kepala dengan atau
tanpa fraktur dapat menimbulkan robekan pembuluh darah yang terdapat pada
duramater. Jenis perdarahan tersebut adalah ;
· Perdarahan epidural (antara tulang tengkorak dengan
duramater). Perdarahan yang terperangkap dalam tulang tengkorak kemudian
menimbulkan tekanan pada otak, hingga menekan nervus kranialis ketiga sehingga
terjadi dilatasi pupil pada sisi yang sama. Penekanan hemisfer berlanjut pada
penekanan batang otak sehingga berpindah pada sisi yang berlawanan. Perpindahan
yang cukup jauh menimbulkandefisit neurologi pada sisi yang
berlawanan(kontralateral) yang tidak dapat diperbaiki dan kematian. Perdarahan
epidural dapat berkembang sangat lambat. Mula-mula pasien tidak sadar kemudian
sadar tanpa tanda/gejala gangguan neurologis. Karena perdarahan berlanjut maka
pasien mulai mengalami penurunan kesadaran, dari mengantuk, sampai koma.
· Perdarahan subdural (antara duramater dan arakhnoid).
Perdarahan subdural dapat diklasifikasikan menjadi akut, sub akut, dan kronis.
Perdarahan akut karena trauma kepala yang hebat. Perdarahan sub akut terjadi
setelah 1-15 hari trauma. Perdarahan kronik dapat terjadi pada anak-anak dan
usila
d. Cedera otak, dapat berupa komotio, yaitu;hilangnya
kesadaran untuk sementara waktu tanpa kerusakan organ. Kontusio(memar otak);
hialngnya kesadaran sebagai akibat kerusakan yang jelas pada jaringan otak,
berupa edema, dan peningkatan tekanan intracranial
Tanda Dan Gejala
Tanda dan gejala sangat tergantung pada
tingkat kerusakan otak. Secara umum trauma kepala dapat menimbulkan tiga
gangguan; gangguan kesadaran, gangguan verbal, dan gangguan motorik.
Gangguan kesadaran dapat terjadi
beberapa menit saat kejadian, perlahan-lahan atau berulang-ulang.Gangguan
kesadaran dapat disertai amnesia terutama amnesia retrograde. Tingkat kesadaran
dinilai dengan GCS. Gangguan motorik terjadi pada kontralateral dari pada
gangguan. Pelebaran pupil terjadi ipsilateral. Gejala dan tanda lain yang dapat
timbul sebagai peningkatan tekanan intracranial adalah; nyeri kepala,
mual-muntah, diplopia, kaku kuduk. Tekanan intracranial yang meningkat dapat
dan iskemia pada pusat vasomotor menimbulkan kompensasi jantung untuk
meningkatkan tekanan, nadi lambat. Kompresi batang otak menimbulkan pernafasan
ataksi9tidak dapat diramal), kadang-kadang dalam, dangkal, atau apnoe. Kongesti
venosus dan ketegangan pembuluh darah intracranial mengakibatkan nyeri kepala,
kompresi pada jalur motorik-sensorik, menghambat atau menghentikan impuls
sehingga terjadi gerakan tidak menentu, paresa atau plegi. Kompresi yang
menyebar pada retina mengakibatkan edema retina sehingga reflek cahaya
negative.
Pemeriksaan Penunjang
· Foto polos kepala tiga posisi (lateral, anteroposterior,
fronto occipital)
· CT Scan
· EEG
· Pungsi lumbal
· Analisa Gas Darah
Penatalaksanaan
Pada kasus trauma kepala penatalaksanaan
pasien mulai di tempat kejadian, selama transportasi, di IRD, sampai rawat inap
merupakan hal yang sangat vital. Prinsip utama penatalaksanaan adalah :
Ø Istirahat baring dengan elevasi kepala 300.
Ø Pada kasus trauma kepala lakukan kolaborasi untuk
mencegah herniasi dengan tindakan operasi.
Ø Atasi dan cegah peningkatan tekanan intracranial dengan ;
· Hiperventilasi, PaCO2 dipertahankan pada 25-35
mmHg
· Atasi hipertermia karena hipertermi mengakibatkan otak
edema.
· Berikan diuretic osmotic seperti manitol 1,5 gram/kgBB/24
jam
· Intake dan output harus dijaga pada posisi normal
(1500-2000cc/24 jam) untuk orang dewasa. Pembatasan cairan ini dilakukan karena
pada pasien dengan trauma kepala dapat mensekresi hormone anti deuritik tidak
pada tempatnya sehingga terjadi retensi cairan.
· Pantau keseimbangan elektrolit.
· Pantau tanda vital secara teratur.
· Cegah infeksi dengan debridement luka dan pemberian
antibiotic
· Penuhi kebutuhan dasar pasien
· Setelah fase akut teratasi (nyeri kepala hilang, tidak
ada keluhan mual/muntah) pasien dilatih untuk mobilisasi bertahap
· Pada kasus karena emboli atau thrombus, kolaborasi
pemberian antikoagulan
Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
Fokus pengkajian meliputi :
1. Keluhan Utama
2. Riwayat penyakit
3. Tingkat kesadaran
Kesadaran
mempunyai dua komponen yang perlu dikaji, yaitu; kewaspadaan dan kesadaran
diri. Keawaspadaan merupakan keadaan yang diatur oleh hemisfer serebri dan
system aktivasi retikulo batang otak. Kewaspadaan dapat dikaji dengan
memperhatikan respon seseorang terhadap rangsangan lingkungan, verbal dan
nyeri. Jika pasien tidak berespon terhadap rangsang lingkungan maka kewaspadaan
dikaji dengan verbal, dan jika respon verbal negative, dilakukan dengan menekan
kuku jari tangan memakai pensil yang direbahkan. Tingkat kesadaran dapat dikaji
secara kualitatif maupun kuantitatif. Criteria tingkat kesadaran, sbb :
Ø Tingkat kesadaran kualitatif :
· Kompos Mentis : sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua
pertanyaan tentang keadaan sekeliling
· Apatis : segan untuk berhubungan dengan lingkungan
sekitarnya, sikap acuh tak acuh.
· Somnolen : ngantuk luar biasa, dapat dibangunkan dengan
rangangan nyeri tetapi setelah terbangun akan tidur lagi
· Delirium : Orientasi terhadap orang, waktu, dan tempat
buruk, kekacauan motorik, dan berteriak-teriak.
· Sopor/semikoma : reaksi hanya dapat ditimbulkan dengan
rangsangan nyeri, kesadaran menyerupai koma
· Koma : kesadaran hilang sama sekali, tidak ada tanggapan
terhadap rangsangan apapun.
Ø Tingkat kesadaran kuantitatif (dengan Glasgow Coma Scale)
;
a. Mata :
· Membuka secara spontan 4
· Membuka dengan rangsang suara 3
· Membuka dengan rangsang nyeri 2
· Tidak berespon 1
b. Verbal :
· Orientasi baik 5
· Bingung 4
· Kata-kata tidak jelas 3
· Mengerang 2
· Tidak ada respon 1
c. Motorik :
· Mengikuti perintah 6
· Gerakan local atas nyeri 5
· Fleksi menarik atas nyeri 4
· Fleksi abnormal atas nyeri 3
· Ekstensi abnormal atas nyeri 2
· Tidak ada respon 1
4. Mentasi
Mentasi
merupakan segala aktifitas yang membutuhkan integrasi perhatian memori dan
proses piker. Mentasi sangat tergantung pada korteks serebri.
Pengkajian meliputi;perhatian, mengingat, perasaan, berpikir, dan persepsi.
Perhatian dikaji dengan meyuruh pasien berhitung maju mundur. Mengingat dikaji
dengan mengulang suatu kata setelah lima menit, perasaan dikaji dengan melihat
ekspresi wajah, kemampuan bahasa dikaji dengan bahaa verbal dan penangkapan
akan kata-kata orang lain, kemampuan berpikir dikaji dengan pertanyaan
sederhana, sedangkan persepsi dikaji dengan cara menyuruh pasien meniru gambar
kubus, dsb.
5. Gerakan
Gerakan
merupakan koordinasi aktifitas neuromuskuloskletal. Pergerakan diatur oleh
saraf cranial, oleh karena itu pengkajian disarankan pada fungsi saraf cranial,
yaitu :
· Gerakan mata dan lapangan pandang, menguji N. III, IV, VI
· Bicara dan ingesti(menggigit dan menelan), menguji N V,
VII, IX, X, XII
· Mengatupkan graham, menguji N V
· Mengangkat alis, menguji N VII
· Mengucapkan “ah”, menguji reflek
gag (IX, X
· Menjulurkan lidah (XII)
· Motorik bicara, artikulasi mee,
bee(VII), ‘ia’(XII), ‘ka,ga’(IX,X), suara parau/suara hidung(X)
· Kekuatan otot tingkat kekuatan otot, sbb :
· Skala
0, kekuatan 0% ; paralisis total
· Skala
1, kekuatan 10% ; terlihat hanya kontraksi otot, tanpa gerakan
· Skala
2, kekuatan 25% ; gerakan otot menentang gravitasi, tanpa mencapai ROM
· Skala
3, kekuatan 50% ; gerakan otot menentang gravitasi, mencapai ROM, tanpa tahanan
· Skala
4, kekuatan 75% ; gerakan otot menentang gravitasi, mencapai ROM, dengan
tahanan
· Skala
5, kekuatan 100% ; gerakan otot menetang gravitasi, mencapai ROM, dengan
tahanan penuh
6. Reflek, diuji dengan memberikan stimulus (input sensori
kemudian diamati responnya. Tidak ada respon menandakan adanya gangguan pada
serabut sensorik, reflek hiperaktif menandakan adanya lesi pada neuron motorik
atas.
Skala
tingkatan reflek adalah :
0 : tidak
ada reflek
1 : reflek
lemah
2 : Normal
3 :
meningkat tetapi tidak patologis
4 ;
hiperaktif
7. Sensasi, respon verbal sangat penting dalam pengkajian
sensasi karena bersifat subyektif. Selama pengkajian pasien harus tutup mata.
Sensasi bau untuk nervus I, bisikan untuk nervus VII, rasa kecap untuk N.VIII,
IX, X
8. Fungsi regulasi dan integrasi, sbb :
·
Pernafasan
; kecepatan, pola, bunyi
·
Sirkulasi
; nadi, tekanan darah, bunyi jantung, perubahan posisi, rekapiler refill
· Pengontrolan suhu ; suhu oral dan rectal
· Ingesti-digesti ; menggigit,menelan, bunyi usus
· Eleminasi ; pola, frekuensi
· Respon seksual ; fungsi seksual
· Emosi ; Aktifitas autonom sesuai emosi
Diagnosa
Keperawatan dan Intervensi
1. Gangguan perfusi jaringan
berhubungan dengan(b.d) peningkatan TIK/edema otak sekunder terhadap perdarahan
Intervensi :
§ Tirah baring dengan elevasi kepala 15-300
§ Atasi hipertensi(dengan kompres air hangat)
§
Jaga
keseimbangan masukan dan luaran cairan pada normal rendah(1500-2000)
§ Motivasi untuk menahan batuk/muntah/mengejan
§
Petahankan
dower catheter
§
Pantau
tanda vital, peningkatan TIK (gelisah, mual muntah)
§ Kaji reflek cahaya dan besar pupil
§
Kaji GCS
§
Lakukan
tindakan kolaboratif(beri O2, pantau AGD, cegah kejang, dll)
2. Pola nafas tak efektif(atau
ketidakmampuan mempertahankan pola nafas spontan b.d depresi pusat pernafasan
pada medulla oblongata sekunder terhadap perdarahan intracranial/infark
Intervensi :
§
Atur
posisi dengan elevasi kepala 15-300
§
Jaga
kebersihan jalan nafas
§
Miringkan
kepala pasien saat muntah
§ Kaji pola nafas
3. Resiko cedera (Injuri) b.d perubahan fungsi cerebral sekunder
terhadap cedera serebral
Intervensi :
§
Pasang
pengaman tempat tidur
§
Kolaborasi
dengan keluarga untuk melakukan pengawasan pada pasien
§
Kurangi
Rangsangan pada pasien
§
Cegah
gerakan patologis/membahayakan
§ Jaga kebersihan dan berikan perawatan kulit
§
Berikan
perawatan mata
4. Mual-muntah b.d deprsi pusat
muntah pada medulla oblongata sekunder terhadap perdarahan intracranial
Intervensi :
§
Kurangi
bau-bauan
§
Batasi
aktivitas
§
Latih
nafas dalam
§
Rawat
mulut setelah muntah
§
Batasi
masukan cairan saat makan
§ Makan makanan yang dingin
§ Kurangi berbaring datar
5. Nyeri akut b.d peningkatan TIK/edema serebri sekunder
terhadap perdarahan intracranial
Intervensi :
§ Turunkan ansietas
§ Lakukan relaksasi
§
Kolaborasi
pemberian analgetik
6. Resiko terhadap kerusakan
jaringan kulit b.d imobilisasi/paresa/paralisis sekunder terhadap
perdarahan/infark
Intervensi :
§
Ubah
posisi minimal 2 jam
§
Jaga
kebersihan kulit dan lingkungan
§
Lakukan
masase pada daerah yang tertekan dengan minyak kelapa
7. Kerusakan komunikasi verbal b.d
kerusakan fungsi motorik otot bicara/iskemia lobus temporal-frontal sekunder
terhadap perdarahan/infark
Intervensi :
§
Gunakan
bahasa lisan/tulisan
§
Anjurkan
untuk menarik nafas dalam sebelum bicara
§
Latihan
seperti meniup lilin/bersiul
DAFTAR PUSTAKA
Boswick J A, 1998, Perawatan Gawat Darurat, EGC, Jakarta.
Carpenito L J, 1999, Rencana Asuhan dan Dokumentasi
Keperawatan, Ed2, EGC, Jakarta.
Doenges M.E, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan, Ed3,
EGC, Jakarta.
Mansjoer A, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Media
Aesculapius FKUI, Jakarta.
Sabiston, David C, 1994, Buku ajar Bedah, Jilid 2,
EGC, Jakarta.
Schrock T R, 1990, Ilmu Bedah, Ed 7, EGC, Jakarta.
Sumarmo Makam et.,al
(1999), Cidera Kepala, Balai Penerbit FK UI Jakarta.
GAMBARAN PERBEDAAN PERSEPSI
SISWA KELAS X11 YANG MEROKOK DAN TIDAK MEROKOK TENTANG BAHAYA ROKOK BAGI
KESEHATAN DI SMA NEGERI 2 KROYA
PROPOSAL PENELITIAN
Untuk memenuhi persyaratan mencapai sebagai syarat guna menyelesaikan
Pendidikan Program Diploma III
Keperawatan
 |
Di susun Oleh :
susianti tofiah
Nim11.005
AKADEMI PERAWATAN SERULINGMAS CILACAP
JAWA TENGAH
2009
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TRAUMA
KEPALA DENGAN EDEMA SEREBRI
 |
Di susun Oleh :
susianti tofiah
Nim.11.005
AKADEMI PERAWATAN SERULINGMAS
MAOS- CILACAP
20009
0 komentar:
Posting Komentar